emo了！看病去错医院，竟然会被拒赔！

从梧桐君了解到的理赔案件来看，因为就诊医院不符合要求而被拒赔的情况时有发生。

比如最近，咱们的“梧优理赔”团队就处理了一起：

2021年9月2日，客户在梧桐树投保了复星联合超越保2020医疗保险计划一（标准版）；

2022年2月2日，客户因骑电动车摔倒导致右手掌骨折，去到某骨科医院就诊；

今年1月申请理赔，却遭拒赔。

理由是其就诊医院跟保险条款中约定的医院不符。

这位客户当时是非常纳闷，为什么去的是二级医院还拒赔？到底啥医院才能赔？！

想必很多朋友也是一头雾水。

所以今天咱们来好好唠唠，医院与理赔这点事儿。

一、国内医院是怎么分类的？

很多人看到三甲、二级医院就认为它一定是公立医院，那是错误的。

我国综合医院按任务和功能，由低到高可以分为一、二、三级，而每级根据医疗水平及设施条件等，又分为甲、乙、丙三个等级。

其中医院的最高等级为“三级甲等”。

公立医院基本上都分级，私立（民营）医院可自愿参与分级。

所以说，医院的等级划分有以下几种情况：

可见，三甲、二级医院不一定都是公立医院，也有可能是私立医院。

回到开头拒赔的案例，我们可以先查到这位客户投保的百万医疗险要求的医院范围：

和绝大多数的医疗险要求的医院资质一样。

必须是指定的二级或二级以上的公立医院，而她去的是一家私立二级医院，拒赔属实是情有可原了。

二、保险公司为什么要限定医院？

一般来说，保险公司对医院做出限定主要是出于三个方面的考虑：

1.确保医疗费用的合理性

大部分公立医院收费有严格规定。

而私立医院虽然更灵活，能满足个性化的需求。

但部分私立医院/民营医院存在乱收费，用高收费来牟取暴利的情况。

这就在无形中增加了保险公司给付保险金的成本，不利于保险公司的正常运营。

2.确保就诊医院的正规性

保险公司约定的医疗机构一般是大型医疗机构，相对来说比较正规，医疗水平也有保证，对出险人来说更是一份保障。

3.防止恶意骗保

除了限制医院，不少保险公司还会限制地区，在xx地医疗机构就诊的不予报销。

比如发生过严重集体性骗保事件的北京平谷、吉林四平等地。

为了防止这类骗保事件反复发生，保险公司干脆“一刀切”。

把这些失信地也纳入不予报销的行列。

三、想顺利理赔，要去哪些医院？

说这么多，估计大家最想知道的，还是怎么能保证自己去对医院，顺利理赔。

其实掌握这两个步骤，就非常清晰了。

第一步：查看条款，确定保障医院

大家买保险后，一定要看一下保险条款中认可什么类型的医院，比如很多保险产品都是“二级或二级以上公立医院”。

也有更细致的是“医保定点医院”。

第二步：了解各大险种的常规要求

●重疾险

梧桐君查阅了数十款常见的重疾险产品的条款，发现基本上都要求的是二级或二级以上医院。

（图源：完美人生守护2022重疾险）

在因为医院不合规而被拒赔的案例中，很少会有重疾险，因为一旦患上大病，基本上都会去大医院就诊，而大医院基本上都是二级或二级以上的医院了。

●医疗险

前面也有说到，大部分医疗险也是规定二级及二级以上公立医院。

但医疗险种类很多，例如普通型、中端医疗险、高端医疗险。

从低到高，对医院的限制逐步宽松，当然费用也是一类比一类贵。

●意外险

意外险一般规定是二级及以上医院就医，也有要求是保险人与投保人协商的医院等。

对于意外险，可能有人会有疑问：

意外就是突发的意思，在这人命关天的时候，怎么能立马找到符合要求的医院呢？

特殊情况，保险公司当然也会酌情而定。

如果十万火急，可以先就近抢救，再与保险公司联系报备。

只要经过了保险公司核实，基本上也会按照条款正常理赔。

●寿险

寿险主要保障的就是身故和全残。两者对医院的要求略有不同。

若涉及全残，伤残鉴定应由二级及以上公立医院或双方认可的医疗机构或鉴定机构出具；

若涉及身故，则不限医院，仅需提供国家卫生部门认可的死亡证明即可。

写在最后

总而言之，保险公司对医疗机构进行限制，一方面是为了规范管理，保证医疗费用的合理性，另一方面，也是想更大限度的让被保人获得专业、有效的治疗。

所以，在就医时，如果有走保险的打算，那就一定要留意就诊医院是否符合要求，避免不必要的理赔纠纷。