一篇文章看懂保险公司的理赔处理流程

很多保民觉得“投保容易理赔难”，其实不然，有可能只是理赔的操作方式不对。这篇文章系统地归纳保险公司的理赔流程，看懂保险公司理赔处理流程，轻松理赔！

>>理赔处理流程

1、报案

在事故发生之后拨打保险公司客服电话，告知被保人身份证号，客服人员会引导进入后续环节。

报案时应详细说明下列问题：保单号码、被保险人、报案人、事故基本情况（时间、地址、经过）、就诊医院、现状、代理人、联系方式等。

一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭到损失。

要注意保险报案必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年；其他保险的索赔时效一般为 2 年。

2、收单

收单的情况复杂一些，除理赔申请书外，不同险种有不同的材料要求，理赔人员会详细说明，一般理赔所需材料有：

保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明，费用结算明细表，门、急诊病历，医疗费用原始收据等医疗资料;住院的话还需要住院小结。

（1）意外事故属于工伤或意外事故涉及公安、检察、法院等司法、行政机关工作的，要求提供相关的证明文件；

（2）如若身故，尚需要有关部门出具的死亡证明。

（1）受益人户籍证明或身份证明；

（2）保险公司认可的医疗机构或公安部门出具的被保险人身故证明书；

（3）如被保险人被宣告死亡，受益人提供人民法院出具的宣告死亡判决书；

（4）被保险人户籍注销证明、火化证明；

（5）保险公司所需的其它相关证明和资料，比如医院住院死亡的出院小结、抢救车死亡的抢救站相关抢救记录、门急诊病历等等。

另外，总的寿险理赔需要提供以下必备材料：

（1）保险金给付申请书由被保险人填写并签名；

（2）被保险人身份证明文件；

（3）保险单原件，包括最后一次交费收据。

3、初核

收单人员将申请资料转至审核，审核人员初步核实，有两种可能：

（1）材料齐全，事实清楚符合理赔要求的，2-3个工作日内通知付款。

（2）有明显的责任免除或疑似责任免除事项的，进入协谈或调查。

4、调查

调查人员会进行详细的证据采集工作，将调查结果反馈给协谈，由协谈与申请人进一步沟通。

完成调查后的协谈沟通，将形成最后结论，申请人接受或者走法律途径申诉。

5、协谈

协谈人员会与被保人（申请人）进行沟通，通知拒赔的原因和理由。被保人若有异议，协谈人员会再次转给调查，进一步了解情况。

其实看完这个流程就能明白，并没有大多数人凭空想象的恶意拒赔部门，所有理赔操作人员都遵循制度和流程办事，保险公司赔付的钱并不是哪个环节工作人员自己掏，他们没必要刻意拒赔或刁难申请人。这些赔付的概率和额度，也是精算师在产品上线前就充分考虑到的。

>>保险公司都调查什么？

调查最重要的任务是排除逆选择，或叫恶意投保，当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。以健康险为例，一般包含以下方面：

（1）从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期，是否存在逆选择可能。

（2）被保人医保记录；被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录；被保人工作单位体检报告。

（3）与其保险代理人沟通，了解投保时细节，确认投保流程合规。

（4）其它还有被保人身份、工作性质及特点，生活习惯、受益人身份关系等调查。所以，在投保时所做的健康告知一定要真实！

现在保险公司已经越来越重视理赔服务体验，理赔流程也可以在线上完成，既方便又快捷，了解理赔流程、清楚健康告知，就能避免大半的理赔纠纷了。