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一篇文章看懂保险公司的理赔处理流程

更新时间:2018-11-26 来源:梧桐树保险网

很多保民觉得“投保容易理赔难”,其实不然,有可能只是理赔的操作方式不对。这篇文章系统地归纳保险公司的理赔流程,看懂保险公司理赔处理流程,轻松理赔!
 

>>理赔处理流程

 

1、报案
 

在事故发生之后拨打保险公司客服电话,告知被保人身份证号,客服人员会引导进入后续环节。
 

报案时应详细说明下列问题:保单号码、被保险人、报案人、事故基本情况(时间、地址、经过)、就诊医院、现状、代理人、联系方式等。
 

一般情况下,投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司,但由于各个险种的理赔时效都不尽相同,所以一定要根据保险合同的规定及时报案,以防自己的利益遭到损失。
 

要注意保险报案必须在索赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出索赔,不提供必要单证和不领取保险金,视为放弃权利。险种不同,时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年;其他保险的索赔时效一般为 2 年。

 

2、收单
 

收单的情况复杂一些,除理赔申请书外,不同险种有不同的材料要求,理赔人员会详细说明,一般理赔所需材料有:
 

      健康险理赔材料:
 

保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明,费用结算明细表,门、急诊病历,医疗费用原始收据等医疗资料;住院的话还需要住院小结。
 

       意外伤害理赔材料:
 

(1)意外事故属于工伤或意外事故涉及公安、检察、法院等司法、行政机关工作的,要求提供相关的证明文件;
 

(2)如若身故,尚需要有关部门出具的死亡证明。
 

       死亡理赔材料:
 

(1)受益人户籍证明或身份证明;
 

(2)保险公司认可的医疗机构或公安部门出具的被保险人身故证明书;
 

(3)如被保险人被宣告死亡,受益人提供人民法院出具的宣告死亡判决书;
 

(4)被保险人户籍注销证明、火化证明;
 

(5)保险公司所需的其它相关证明和资料,比如医院住院死亡的出院小结、抢救车死亡的抢救站相关抢救记录、门急诊病历等等。
 

另外,总的寿险理赔需要提供以下必备材料:
 

(1)保险金给付申请书由被保险人填写并签名;
 

(2)被保险人身份证明文件;
 

(3)保险单原件,包括最后一次交费收据。

 

3、初核
 

收单人员将申请资料转至审核,审核人员初步核实,有两种可能:
 

(1)材料齐全,事实清楚符合理赔要求的,2-3个工作日内通知付款
 

(2)有明显的责任免除或疑似责任免除事项的,进入协谈或调查。

 

4、调查
 

调查人员会进行详细的证据采集工作,将调查结果反馈给协谈,由协谈与申请人进一步沟通。
 

完成调查后的协谈沟通,将形成最后结论,申请人接受或者走法律途径申诉。

 

5、协谈

协谈人员会与被保人(申请人)进行沟通,通知拒赔的原因和理由。被保人若有异议,协谈人员会再次转给调查,进一步了解情况。
 

其实看完这个流程就能明白,并没有大多数人凭空想象的恶意拒赔部门,所有理赔操作人员都遵循制度和流程办事,保险公司赔付的钱并不是哪个环节工作人员自己掏,他们没必要刻意拒赔或刁难申请人。这些赔付的概率和额度,也是精算师在产品上线前就充分考虑到的。

 

>>保险公司都调查什么?

 

调查最重要的任务是排除逆选择,或叫恶意投保,当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。以健康险为例,一般包含以下方面:
 

(1)从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期,是否存在逆选择可能。
 

(2)被保人医保记录;被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录;被保人工作单位体检报告。
 

(3)与其保险代理人沟通,了解投保时细节,确认投保流程合规。
 

(4)其它还有被保人身份、工作性质及特点,生活习惯、受益人身份关系等调查。所以,在投保时所做的健康告知一定要真实!

 

现在保险公司已经越来越重视理赔服务体验,理赔流程也可以在线上完成,既方便又快捷,了解理赔流程、清楚健康告知,就能避免大半的理赔纠纷了。

保险相关回答

你再不劫婚我真的要结婚了

之前因为登山,不小心从阶梯上摔下来,被送去医院。然后医生一开始不知道我有商业保险,没有给我把意外写进病历本,幸好这边的经纪人提醒我妈妈,医生后来补进去了,不然理赔可能会遇到一些困难。

梧桐树保险网

是的,去医院检查的时候要先告知医生有商业保险。由意外造成的事故,一定要医生将意外事由写进病历本。而且发生这类意外,一定记得尽早联系保险理赔。

爱我的人

我给我孩子买了一份珍爱未来少儿教育年金险,后来添了一份重疾险,可是发现这款教育金里面就含有重疾,那要是我女儿万一得了重疾,怎么赔付?

梧桐树保险网

首先,要确认罹患的重疾是否在重疾险和珍爱未来少儿教育年金险的保障范围之内。如果在保障范围之内,重疾险会按照条款进行赔付基本保额;年金险也会赔付,赔付后,您孩子还是可以领取保险金。

爱我的人

哦哦,原来是这个样子。感谢哦~

梧桐树保险网

不客气。

旧街旧巷等旧人

之前买了阳光个人综合意外险的时候,但是我现在转行了,这对理赔会不会有影响?

梧桐树保险网

这要根据您跟换的职业来看,您更换职业后要及时告知保险公司,因为意外险的保障对职业是有要求的。如果不知道如何更改合同上的职业,您可以联系我们的经纪人协助您告知更改。

旧街旧巷等旧人

好的,怎么联系?

梧桐树保险网

您可以在首页进入【找经纪人】直接预约,或者添加保险顾问微信:15327298627,有专业的经纪人为您服务。

果壳

在你们这里买了保险以后,怎么理赔?

梧桐树保险网

我们有专业的理赔团队协助理赔服务。一旦出险,您可及时通过APP、微信公众号、24小时客服电话400-9955-788等途径报案,会有专业的理赔团队跟进协助您快速理赔。理赔过程中,资深理赔顾问一对一协助指导,为您把关理赔材料,理赔进度可以随时获取,让您省时省力省心。

果壳

这么方便的吗?准备在你们平台买份重疾险,有推荐的吗?

梧桐树保险网

复星联合康乐一生重疾险B款,保障115种疾病;轻症可赔付3次,初次罹患轻症即可豁免保费,后续保障依然有效;还可享受其他增值服务,保费低保障高,性价比很高。

果壳

我去咨询一下好了。

果壳

昨天在你们这里咨询了以后就买了一份复星的重疾险。了解了你们的服务和理赔之后,买了保障到终身,挺不错的。

梧桐树保险网

感谢您对梧桐树保险网的信任,我们会持续为您提供更优质的后续服务!

搁浅

想问,地震、台风造成的残疾或者死亡,有什么保险可以保障吗?

梧桐树保险网

您可以选择泰康综合e顺意外险,保障可以覆盖自然灾害造成的人身意外伤残/身故,还有意外住院医疗保障,保障非常全面。

搁浅

想给我自己买一份,感觉这个保障的挺全。

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