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要是买了重疾险,这种病能理赔吗?

更新时间:2020-09-02 10:33 作者:梧桐树保险网

相信是我们每一个代理人在洽谈的过程中躲不过的问题。毕竟客户意向选择买重疾险,就想弄清楚自己到底能够得到什么保障,所以有此问题是正常。这个问题困扰了我们大多数的代理人,甚至是保险公司的核保理赔部门,甚至是保险精算师。对于大部分非医学背景的代理人来说,如果回答的不准确或不专业,也许就会失去准客户的信任。 

那么,我们该怎么回答这个问题呢? 

回答这个问题之前,我们需要明确两个概念,就是临床医学和保险医学。 

临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。临床”即“亲临病床”之意,它根据病人的临床表现,从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程,进而确定诊断,通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人,对病人直接实施治疗的科学。 

保险医学是将医学理论与保险实践相结合并为保险服务的一种边缘性科学。是根据大数法则的原理,应用数理统计分析方法,进行“病残定位”和“生命预后”的研究。主要内容是通过对人群死亡率、事故率及疾病发生率的研究从而为寿险经营提供理论依据,如新险种的费率制定、核保政策的制定及调整,以及通过对医学技术与手段的应用为寿险业务发展提供现实保障,如投保体检、理赔时的医学鉴定等。 

从这两个定义来看,临床医学和保险医学是存在不同,这就造成我们实际工作中会存在有许多客户患病后自认为应该理赔而被拒赔的情况发生,导致了部分客户对代理人的不信任甚至对保险整个行业的不信任。 

临床医学是在一定程度上是解决个体的问题,并且在发展过程中依靠经验的积累,存在一定的不确定性,每个疾病的症状、疾病的发生发展都具有个性化,我的一个老师曾经说过,在几千例的垂体瘤中,没有长的一样的垂体瘤。从此点可以看出,我们的每个人的病历是不完全一样的。

相反,对于重疾险产品设计来说,必须要有严格统一的标准,不然就无法计算费率。没有严格重疾险疾病的准确定义,理赔时的标准就不能做到固定,就会漏洞百出,不该赔了的理赔了,该理赔的保险公司没有理赔,其实都是侵占了客户的利益。对于整个保险业的发展是不利的。正由于此,中国保险行业协会与中国医师协会2007年制订统一的重大疾病保险的疾病定义,并发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。这样做的目的就是为了保护我们所有重疾险客户的利益。只要是客户出现了定义和规范中规定的疾病,一定会理赔的。 

但在实际工作中,由于部分临床医师不了解重疾险保险的疾病定义,在病历中的诊断与定义不完全一致,就导致了应该理赔而被拒赔的情况。避免此种情况就需要我们代理人自己对重疾险疾病的定义及规范熟知,并能正确指导客户就医时和临床医师即使沟通,在不违反临床操作常规的前提下,尽量诊断与保险的条款一致,避免理赔时出现不必要的纠纷。当然,也希望理赔工作人员在病历内容与条款不一致时,不是直接拒赔,应该与临床大夫沟通,共同做出准确的是否符合理赔的建议。 

只能我们真正的掌握了重疾定义及保险条款,才能精准回答这个疾病重疾险能否理赔的问题。

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