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什么是团体健康险,与个人健康险比有哪些优势?

更新时间:2019-12-12 18:06 作者:梧桐树保险网

团体健康保险是以各种社会团体为投保人,以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工),当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用,以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时,由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。

一、什么是团体健康险?

团体健康保险是以各种社会团体为投保人,以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工),当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用,以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时,由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。

在团体健康保险中,团体是指保险关系的相对方即被保险人。团体保险中的团体除了具有团体的一般属性外,还需要满足一定的条件。参加团体保险的团体不能是为投保团体保险而组成的团体,而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。

团体保险对团体投保绝对人数要求一般不得少于50人。近年来对投保人数的要求逐渐降低,对10人甚至10人以下的团体也可以承保;要求投保团体的参保比例为全部合格职工人数的75%,如果保费全部由雇主负担,则全部职工必须100%参加。

为了合理地控制理赔成本和管理费用,避免逆向选择,通常对投保团体的成员资格做出限制性规定。第一,团体保险只针对团体中的全职或专职员工,兼职员工不能作为团体保险的被保险人。第二,参加团体保险的团体成员应为正常的在职工人,退休人员、病休员工和临时工等一般不能作为团体保险的被保险人。第三,团体中的成员应具有一定的流动性,使团体的平均年龄始终保持在相对稳定的水平。第四,对于新进员工则要求经过试用期后才能参加团体保险。

(一)团体险的特殊条款

1、既存状况条款,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不承担给付保险金的责任。但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗,或参加团体健康保险的时间已达12个月,则该病症不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

2、转换条款,允许团体健康保险的被保险人在脱离团体后如需购买个人医疗保险,可不提供可保证明,将团体健康保险转换为个人健康险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。

3、协调给付条款,为了解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,制定协调给付条款。

4、体检条款,被保险人在提出索赔后,保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检,以便保险人确认索赔的有效性和具体赔付金额。该条款适用于疾病保险和失能收入损失保险。

(二)团体健康险保障范围

1、健康保险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。由于健康保险的保险事故是指患病和意外伤害,而非死亡,因此不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此,健康保险的费率是经验费率,而非一般寿险有固定生命表可查。

2、健康保险的保险事故。健康保险的保险事故是指患病、意外伤害等,人的疾病有多种,健康保险的险种也有许多不同类型,对各种疾病、各年龄层次均可组合,每一险种都有一定的客户群,险种多的,争取到的客户就多,尤其是某些发生率低,但一旦发生,大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险,更具有费率低,保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合,险种少。

(三)团体健康保险的主要险种

1.团体(基本)医疗费用保险

团体(基本)医疗费用保险是以团体为投保人,团体成员为被保险人,当被保险人因为疾病住院治疗时,保险人负责给付因此而发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用及透视费用和化验费用的一种团体保险。在该团体保险中,住院费用有两种给付方式:第一,根据保险合同的约定,在遵循各种条款规定的前提下,按着实际发生的费用补偿给付。第二,按着日额给付,日额给付按照住院天数乘以每日住院给付金额进行计算,每日住院给付金额以及每次住院的天数在团体雇主与保险人签订的合同中都予以规定。

治疗费用的确定有两种方法:第一,表列法,即在合同附件中详细列明各项治疗的费用限额。不同的团体可根据其需要或员工所能承担的范围,将此费用金额乘上某一系数,以调整其限额。保险人按此确定的限额向被保险人给付保险金(或代为支付治疗费用)。第二,根据合理习惯确定每次住院治疗的费用。医生出诊费用以及透视费用和化验费用则通常在保险合同中予以明确规定。值得注意的是,团体医疗费用保险通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任,对其发生的门诊医疗费用不予给付保险金。

2.团体补充医疗保险

团体补充医疗保险又称团体高额医疗保险,是以团体为投保人,团体成员为被保险人,当被保险人因疾病住院时,保险人负责给付保单限额下,保险责任范围内的各项费用的一种团体保险。由于大部分基本医疗保险(包括团体医疗费用保险)不仅对于如药品、器材、假肢及其他很多费用均不予承保,并且对于各种承保的医疗费用也有许多限制(包括时间以及金额的限制),团体补充医疗保险产品正是为了排除基本医疗保险中的诸多限制,满足人们综合医疗保障需求而产生和发展起来的。团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额,为了规避医疗费用过高的风险,保险人在团体医疗保险合同中常附加免赔额条款及共同保险条款。

3.团体特种医疗费用保险

团体特种医疗费用保险是以团体为投保人,团体成员为被保险人,团体的特种医疗费用支出为保险人给付责任的一种团体保险。团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。

(1)团体长期护理

保险团体长期护理保险通过承担被保险人的长期护理服务费用,帮助那些因为残障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成诸如吃饭、洗澡、穿衣和移动等日常活动,并保障他们退休后的财产或生活。

(2)团体牙科保险

团体牙科保险是为员工所需要的一些牙科服务(包括预防性护理,如定期口腔检查、清洗和早期诊断)和治疗提供保障的一种团体健康保险。

(3)团体眼科保健保险

团体眼科保健保险为团体成员的眼科保健服务与治疗服务费用提供保险保障的一种团体健康保险。

4.团体丧失工作能力收入保险

团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险,它是以团体为投保人,以团体下属员工为被保险人,由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入为保险责任的一种团体保险。

团体丧失工作能力收入保险合同一般按月提供给付金额,给付的标准为被保险人的正常收人的一定比例。团体残疾收入保险按照给付的期限可分为长期残疾保险和短期残疾保险。团体长期丧失工作能力收入保险的最高给付期一般超过1年,甚至达到被保险人的极限年龄。实务中,大多数的团体丧失工作能力收入保险合同均以不超过6个月(少数合同有六个月和一年的最高给付期间规定)为最高给付期间,这些合同被归属为团体短期丧失工作能力收入保险。

(四)团体健康保险怎么投保

1、确定保险金额。投保多少健康险,是让企业头痛的事情,保费支出太多则会成为负担,如果太少则起不到保障的功能,一般要根据企业的员工福利体系,根据保险在各项保障中所占的地位,确定投保保额。

2、关注保障范围。目前,市场上的团体健康保险保障范围主要包括:因意外或疾病所致的门急诊或住院医疗、住院津贴、女性健康、重大疾病等。保险公司将团体健康保险灵活搭配,进一步满足企业需要:有的团体保险将健康险与寿险、意外险组合在一起;有的团险则是将健康险作为附加险种,增加了保险组合的灵活性;另外还有独立的团体医疗健康保险,购买时不必附加于其他险种之上,可以单独投保。

3、购买时,企业应提供员工的详细资料,如人数、年龄、身份证、男女比例、职业、健康申明,如有必要,还需提供员工健康告知书。保险公司将根据详细情况给出精准的费率。团体医疗健康保险的最低人数一般为5人或者8人,并且投保人数要占企业总人数的75%以上,以防范投保人逆向选择的道德风险。

(五)投保健康险要避免哪些误区

误区一:投保无益

大多数消费者希望通过保单的保值升值,来解决诸如子女教育、医疗、养老等家庭支出,却忽略了健康投资的重要性。

保险专家指出,即使在有社保的条件下,如果一旦自己或者家庭成员的健康出了问题,不仅家庭收入受到影响,甚至有可能多年的积蓄和投资收益都有可能因此而消耗殆尽。健康险恰恰能在这个时候显示出功效,通过不同健康险险种的组合,既可以补偿收入的损失,又可以解决昂贵的医疗费问题,用较小的投入来保证家庭财务的稳定。从这个角度来讲,健康险是一笔十分划算的投资。

误区二:求大求全

不少消费者在购买环节时又陷入了另一个误区——片面求大求全。以大病险为例,消费者常常会认为涵盖的大病种类越多越好,而从以往的经验来看,大病保险的理赔大部分集中在恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等几种疾病上,有一些疾病其实发病率很低。过多地强调疾病种类,往往使被保险人忽略了产品本身的特性,如等待期的长短、大病确诊之后是否要求生存一段时间才能获得理赔的要求等。

健康险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险,目前市场上常见的是前两种。保险专家建议,购买健康险时应该优先投保大病保险。疾病保险是指发生了某种约定疾病之后即可获得理赔的保险,这里就包含上述的大病保险,被保险人一旦经医院确诊达到合同所约定的疾病给付条件,保险公司就会按照约定的额度给付保险金。此类保险针对比较严重的疾病,一旦发生就会造成巨额医疗费用支出,由于发生率相对较低,所以费率相对便宜,属于比较基本的保障,需要优先投保。

误区三:多投多得

有的消费者不仅在投保时对保障范围求大求全,而且为了增加保障额度同时购买多份健康险。保险专家介绍,多投多得有时成立有时不成立,关键在于投保的住院医疗险是属于费用补偿型还是定额给付型。费用补偿型根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金额,可以用来提供基本医疗保障,或者补充社保不足的部分。而定额给付型则按照约定的数额给付保险金,如常见的住院津贴日额,不受是否有医保或其他医疗保障的影响,可用来补偿因疾病入院而造成的收入损失。

(六)团体健康保险如何理赔

被保险人首先需要了解自己享有的保险权益,才能更好地获得保障。投保了团体健康险后,被保险人需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险,被保险人可以先向公司人力资源部门咨询,或者拨打保险公司的热线电话,再进行相关理赔。

同时,有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险,这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。被保险人若同时享有多份健康险保障,须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔,并在提供医疗费用收据原件的同时,附上复印件。若只是部分补偿医疗费用,且实际赔付比例低于50%的,将提供给被保险人费用分割单并退回医疗费用收据原件,届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

(七)团体健康保险理赔需要注意什么

为了团体健康保险能够顺利理赔,被保险人必须对以下事项应予注意:

1、非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊。所以被保险人应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此被保险人必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做更新。

2、要了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。

3、在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

4、无病症单纯开药:有的被保险人看病时让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。

5、提供的材料中要有与发票一致的病史,仅提供发票、无病史或者病史不完整,也会影响理赔。

6、无病症检查视同例行的常规体检,保险公司是不会予以报销理赔的。因此只有当被保险人有症状时进行的医学检查,符合报销范围的部分才能得到正常理赔。

二、与个人健康险相比团体健康险有哪些优势?

与针对个人的医疗健康保险相比,团体医疗健康保险有三大优势:

1、费率较低。

团体医疗健康保险承保的是一个企业的全部或者部分员工,人数多,风险分散,并且团险在业务开拓与维护费用上比较低,所以保费也比个险便宜;同时,对于投保时间长的客户,还可根据理赔数据制定准确的经验费率,费率更加优惠。

2、保障范围广。

团体医疗健康保险中的某些保障是个险不具备的,比如门急诊费用。个体健康险由于赔付率过高等原因,基本停掉了门急诊保险,但团体医疗健康保险的门急诊保障仍然开着,只要是医保范围内的诊治,都可以得到保险给付;有的团体医疗健康保险不仅员工可以享有到保障,员工配偶及子女也可以做为团体成员的一部分享有同样的保险利益。

3、投保比较灵活。

团体医疗健康保险投保时不像个险那样严格,通常情况下团险投保不需要体检,对投保年龄限制也较为宽松,承保期间可随时增减被保险人,非常便于单位的人事、财务运作。

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