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医疗险怎么买?如何区分两种不同的住院医疗险?

更新时间:2019-12-12 15:03 作者:梧桐树保险网

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在广告公司工作的小逸体检时被查出鼻子里有个血管瘤,需要动手术解决,在征询了医生建议后,他想住院治疗。不过,对于已有的两份住院医疗保险他却不甚了解;我有两份住院医疗险,一份是单位投保的,对住院医疗费用好像能赔偿90%,还有一份是我几年前在保险公司买的,每次住院每天可以补贴200元。如果我真的开刀住院,是不是两份保险都可以赔偿啊?我该先向哪个申请理赔呢?”小逸提出了心中的疑问。

报销型医疗险不能重复赔偿

小逸所投保的其实是两种不同类型的住院医疗险。

一种称为费用报销型,是以补偿住院医疗费用、补充社保保险金为目的的保险。另一种叫做津贴型住院险,是对住院期间无法正常工作所带来的经济损失予以弥补的产品。正是由于两者出发点各异,所以在赔偿的方式、依据上也就完全不同了。

费用报销型产品设有一个报销比例,一般分社保内费用和社保外费用两部分,因为实行的是补偿原则,需要和社会医疗保险、其它商业医疗保险及福利报销待遇综合理赔,不能超过被保险人实际发生的医疗费用总数。因此,其条款设计一般为“在扣除社保及其他保险赔偿后,补偿实际发生医疗费用的X%。”

在费用报销型医疗险中,对于医保目录内外的用药、医疗器械使用范围和赔偿比例,有的会注明不同的赔偿比例,比如分为“社保内费用的90%,社保外费用的70%。”等等。

而津贴型住院险不需要看被保险人实际发生的医疗费用是多少,只要被保险人住院,就会给他一笔每天定额的津贴。不过,各家保险公司会对不同产品设立相应的免赔天数,有的是三天,也有的是五天,实际住院天数减去免赔天数后才是保险公司需要给付保险金的天数。

因此,免赔天数越短对被保险人来说越有利。另外,保险公司还会规定一个津贴总额,一般用理赔天数来控制的,诸如“一次住院最多理赔180天”。这一标准当然越长越好。

需要强调的是,被保险人在申请医疗险理赔时还应了解自己是否已经度过观察期(也称等待期),如果尚在观察期内,那么保险公司将不予理赔。观察期一般在30天、60天、90天不等,视不同产品而异。观察期越短,投保后就越快进入保障期间。

同时,上述两类产品在投保时均需要投保人诚实填写身体状况,一旦在合同有效期且合同成立2年内,保险公司发现投保人没有履行最大诚信原则,很可能会被解除合同,丧失医疗保障权益。

两种产品不会互相影响理赔

由于两类保险的赔偿依据、保险金计算方式并不相同,因此在理赔时并不会产生冲突。

费用报销型保险需要被保险人在住院结束后提供所有医疗发票的原件、病例证明等,通过保险公司核赔计算,剔除自己负担的部分后返还被保险人保险金。如果一个被保险人有多份费用报销型保险,那么就相当于重复投保了。

在理赔时,保险公司可能遵循顺序赔偿原则分摊理赔,但总额不会超过被保险人实际支出。比如,你投保的两份甚至多份医疗险,都是费用报销型,那么多家承保的保险公司之间会根据条款规定分配赔偿那个比例,但不会超过你的实际费用总额。

而津贴型住院险一般不需要被保险人提供发票原价,与社保、其他商业住院险也没有牵连,因此理赔方面较为简单。即使你同时投保了多份津贴型住院险,也不存在重复投保的问题,保险公司会依据合同订立的每日赔偿金标准对你的收入进行弥补。

如果你的情况与小逸一样,既投保了费用报销型住院险,又拥有津贴型住院险,那么两项理赔可以同时进行。即使两家公司都要求提供发票原件,也可以在一家返还原件后向另一家保险公司索赔,只是理赔所需时间较长罢了。

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