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医疗保险有指定医疗机构吗?有哪些?

更新时间:2019-12-12 15:39 作者:梧桐树保险网

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不同商业医疗保险指定医疗机构不同

大部分消费者都知道商业医疗保险有指定医疗机构,却很少人知道即使同一公司的不同险种指定医疗机构也可能不同。市民王先生就是因住错院被拒赔。

2002年,王先生在本市某保险公司投保了保额为3万元的终身寿险及其附加住院补贴保险和附加重大疾病保险。2003年,他又投保了一份该公司的个人住院费用医疗保险。2004年3月,王先生心脏病发作,随即到本市某医院就诊。因为病情比较严重,医生要求他住院治疗。王先生翻阅了2003年的保险合同,发现目前所就诊的医院被列为指定医院。又向代理人邹某确认无误后,王先生放心地住院进行治疗。然而,事后向保险公司提出理赔申请时却被告知住院补贴无法给付,原因是他接受治疗的医院不在指定医院之列。王先生不解之下,带着保单找到保险公司要求他们进一步做出解释。

保险公司工作人员告诉王先生,他不同时期购买的保险指定医院并不相同。2003年的个人住院费用保险合同中包含其就诊的医院,保险公司将依约给付保险金。而重大疾病保险和附加住院补贴保险于2002年5月底生效,那时附加住院补贴医疗保险的指定医疗机构中没有该医院,故而无法给付该项保险金。王先生只看了2003年的保单,而没有注意2002年保单上的规定和前者并不相同,将两者的医疗机构目录混淆,导致最后无法得到住院补贴保险的理赔。

保险公司为了控制风险,要求消费者必须按约在指定或认可的医疗机构中就医,否则就不予理赔,本来无可厚非。但是从王先生的例子来看,争议的诱因是保险公司前后两个险种中所指定的医院不一致。目前保险业对如何指定医院并没有一个强制性的规定,所以各个保险公司,甚至同一公司在不同的险种中指定或者认可的医疗机构也不尽相同。通常指定医院的条款出现在保单的附件或者名词释义中。需要注意的是,目前的保险公司的指定医院绝大部分必须是“在中国境内为国家卫生部门指定的二级或二级以上”。而主要从事康复、护理、疗养、戒毒等医疗机构都被排除在外。也有一些公司在规定医院等级之外,会列出一些特定的医院。

业内专家提醒消费者,每个保险都是一个独立的保险合同,对于指定医疗机构之类尚无行业统一规定,所以务必要看仔细。同时专家也呼吁保险公司从方便客户和规范管理等方面考虑,能保证指定医院的连续性和稳定性。

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