社会医疗保险有哪些报销标准

社会医疗保险有哪些报销标准
梧桐树 2021-10-27 09:36 1527
社保医保报销

社会医疗保险是大家的有利保障,但是医疗保险并不是什么都报销的。大家知道医疗保险报销有哪些基准吗?今天小编就来聊聊哪些情况医保是不予报销的,一起来看看。

医保报销的原则

医保报销必须遵循以下原则:只有在两定点即定点药店、定点医疗机构发生的符合三目录即本医疗保险药品目录、诊疗项目范围目录、医疗服务设施范围的医疗费用才能享受医保报销待遇。

医保报销的两条线

医保报销的两条线即起付线与封顶线,符合了医保报销原则的医疗费用超出起付线部分需根据就诊医院的报销比例来计算。

一、交通事故

很多人以为发生了交通事故医保是可以报销的。其实并不是,不管交通事故是不是意外引起的,都需要一个责任判定的过程。如果经过交警部门的认定,认为该事故是由对方全责的,则责任由对方个人承担。如果双方都有责任,那么就要按照规定的比例来承担医疗费用。

根据医保的相关政策,如果医疗费用需要第三个人负担的,医保不负责。如果第三人不支付或者无法确认第三人是谁的,可以由医保先行支付。医保支付后,可以向第三人追偿。

二、工伤和生育

工伤保险是保障上班期间和上下班路上期间如果发生意外或者事故的保险,生育保险是保障员工生育期间的各种检查支出和产假的。工伤保险和生育保险是企业为职工购买的保险,这种情况直接由工伤保险和生育保险报销,所以这类医疗费用也不在医保负责范围内。

三、境外就医

国外就医医保是不能报销的。但是如果个人购买了可以进行境外就医的商保,则没有医保目录药品限制。

四、防疫、疫苗接种等服务

防疫、疫苗接种等服务,这部分费用由公共卫生负担的,医保不予报销;

五、因个人的不当行为造成的损伤

医保针对一些特定情形下造成的伤病是一般是不予报销的,比如说酗酒、打架、吸毒、欺诈等造成的伤病等等,以及精神不存在异常的伤患自杀或者自残造成的伤害,一般都不予报销。

这些因为个人的不当行为造成的损伤,应该由个人自己负担医疗费用。医保只是一种针对个人在日常生活中患病,提供的基本医疗服务需求的保障。

六、未在医保定点医院就诊

医保卡并不是任意医院都可以使用的,必须在医保定点医院就医,医药费才能报销。这条比较容易被大家忽视。

假如你要看病,跑去私人医院,恰好这家医院不在医保报销的范围。那么这个费用只能自己支付。这是所在地为了更好的调配医疗资源,所做的规定。

七、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用

特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植,其购买器官、组织的费用,以及使用超出医疗保险药品报销范围外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;美容、健康体检;在报销范围内,但是超出医保报销限额以外的部分等。常见的儿童接种疫苗,有的疫苗是相关机构免费为儿童接种,规定之外的则是家属自费接种,不在报销范围。

医保真的够用吗?

有了医保就够了吗?答案是否定的。医保有这么多的限制,相对医保来说,商业保险的限制就会少很多。拿医疗险来对比,医保不能报销的社保目录外的用药,商业医疗险都可以报销。医保保而不包,需要商业保险的补充,医保虽好,还是需要商业保险的有力补充,只有医保和商业保险共同支撑,才能真正解决一个家庭的保险保障问题。

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