健康保险是如何赔付的

健康保险是如何赔付的
梧桐树 2021-06-21 10:41 2476
健康险理赔

健康险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险,它是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制疾病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言,健康险的定价更具灵活性,风险评估更具专业性,健康保险的理赔更具社会性。

2003年,中国保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康等专业健康保险公司获准筹建。2006年中国保监会颁布《健康保险管理办法》,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。

我国健康险基本状况

2009年我国健康险保费收入585亿元,处于发展的初级阶段,健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例仅为8%左右,而在成熟的保险市场,健康险业务占人身险业务的比例一般为30%左右。与国外健康保险发展情况相比,我国健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85.96%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2008年,我国商业健康保险覆盖率不足15%,人均健康保险费支出不足44元,是美国2001年的1/50,远低于同期737元的全国保险密度平均水平。2008年,我国健康保险深度仅为0.18%,低于发展中国家的平均水平。

随着我国保险业的发展和社会医疗制度改革的不断深化,我国健康保险越来越受到市场的青睐,显示了良好的发展前景。与此不相适应的是,专业健康险公司由于外部经营环境和内部经营管理等因素的制约,处于发展困境之中。

我国专业健康险公司的经营困境

目前我国专业健康险公司仅有4家:人保健康、平安健康、昆仑健康与和谐健康(2010年2月安邦财险入主瑞福德健康险,成立和谐健康保险股份有限公司),经过5年多的艰苦探索,成长缓慢、举步维艰,受困于政策支持不足、行业竞争无序、经营成本较高、盈利模式模糊、专业人才匮乏,生存空间仍待扩展。

1.政策支持不足。当前商业健康险发展缓慢的重要因素在于缺乏相应的鼓励性税收优惠政策。税收优惠是商业健康险发展的“助推器”,例如美国401(K)计划,不仅允许企业购买企业年金和健康险的缴费部分税前列支,也对个人购买部分免缴个人所得税。而我国缺乏对商业健康险的立法支持,健康险服务国家医疗保障体系建设功能无法全面发挥。同时,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改方案”)配套改革方案滞后,新医改中虽然提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”,但商业健康险与社会基本医疗险并未合理衔接,商业健康险作为医疗体系的补充定位依然模糊。此外,医疗保障制度尚未定型等政策环境问题也直接制约着专业健康保险公司的发展。统计数据表明,2007年,我国医疗费用总支出为1万多亿元,其中个人负担比重约为45%,超过5000亿元,而2007年健康保险保费仅为384亿元,占个人负担部分的比重仅为7.5%,占全国医疗费用总支出的3.4%,医疗费用由商业健康保险承担的比例不足4%,由于缺乏政策支持,商业健康保险与人民群众的保障需求产生巨大的保障缺口。“如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合”是政府和专业健康险公司必须破解的一道难题。

2.行业竞争无序。健康险专业化运作在国际上是通行的做法。西方发达国家立法规定,只有专业健康险公司可以经营专业健康险,得益于此,涌现出联合健康、信诺等一大批世界500强企业。而我国有100余家保险公司有资格开展健康险业务,甚至包括一些关乎国计民生、专业性很强的业务领域,如基本医疗、大额补充医疗保险等。2008年,专业健康保险公司的健康险业务的总保费收入为131.3亿元,专业健康险公司份额占健康险的比重不足1/4。竞争主体多、竞争手段单一,市场陷于非理性价格竞争中,专业健康险公司的专业优势无从体现。由于没有严格的市场准入限机制,无法有效规范市场行为,很难抑制短期经营行为。这不仅对刚刚起步的专业健康保险公司带来很大的经营压力,而且破坏保险资源,损害了民众利益和保险行业的社会形象。

3.经营成本较高。风险管控能力是专业健康保险公司的生命线,不仅要有风险意识,更要有科学的态度、完善的制度和先进的技术。在我国,健康险专业化运营缺乏足够经验和数据,各家健康险公司在风险管控方面付出了相当高的成本。有的健康险公司为了突出专业优势,在健康管理和健康保障上狠下工夫,但业务及管理费用支出较大,管理成本高;行业对一些疾病的发病率缺乏足够的经验数据,导致理赔率高,使健康险公司的合理利润很难实现。统计数据表明,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%,远远超过业界公认70%的盈亏平衡点。风险控制能力薄弱而导致的健康险赔付率居高不下的客观现实,制约着专业健康险公司的进一步发展。

4.盈利模式模糊。专业健康险公司设立的初衷,是试图通过专业化经营,使健康险产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节更为合理且易被客户接受信赖。对于专业健康险公司而言,有别于传统的“健康体检+健康管理+健康保险+健康理财”四位一体模式是体现其专业性的重要方面。从目前看,在经历了摸索、整顿、再摸索的艰难历程后,背负盈利压力的专业健康险公司并没有找到新路,“专业”两字仍只是徒有其名而已,产品结构单一,险种相识度高,保障功能发挥不足,缺乏竞争力。全国健康险险种虽然近千种,但主要分为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。人民群众存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。由于专业健康险公司进入市场的时间较短,缺乏对健康险经营思路和盈利模式成熟、清晰的认识,尚未建立可持续性发展的商业运营模式。

5.专业人才匮乏。专业健康保险公司与普通寿险公司的区别在于,能提供除健康保险本身之外的健康保障、健康管理和健康增值服务。由于专业性很强,对从业人员的专业素养要求高,而健康险公司很多人员是从寿险公司转来,经营寿险的思路成为健康险业务发展的制约因素,这种非专业化的经营理念和管理方式,造成在产品开发、流程设计、风险评估、专业培训上巨大的系统偏差。专业人才的匮乏成为专业健康险公司发展的绊脚石。健康险业务的专业化经营,需要公司经营、渠道管理、产品开发、教育训练、保险精算、客户服务、核保核赔、风险管理、健康管理等多方面人才的配合,而从目前的情况看,健康险公司的人才培养和储备还处于起步阶段,难以满足业务发展的需要。

我国的专业健康险公司虽然还处于起步阶段,面临诸多的问题,但巨大的市场发展潜力、政策支持以及西方发达国家商业健康保险的成功经验,都为专业健康险公司提供了发展的空间。

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