造成医疗保险索赔纠纷的情况有哪些

造成医疗保险索赔纠纷的情况有哪些
梧桐树 2021-06-09 10:40 1619
医疗保险索赔纠纷

现在买了医疗保险就能顺利进行医疗费报吗?事实是并不一定,医疗保险索赔纠纷的情况在生活中是很常见,主要是由下文三种情况造成的。

造成医疗保险索赔纠纷的三种情况:

一、在保险等待期内消费者发生医疗事故,由此产生的额外费用不在医疗保险责任范围之内;

二、医疗保险责任范围内的医疗事故。另一个是消费者在购买医疗险时没有如实告知他们,隐瞒了以前的病史;

三、是保险公司和消费者对索赔额不满意:

(一)应细读保险责任条款。消费者在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。

(二)在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。“如果投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上,否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。

(三)重视免赔条款。住院医疗险有补偿型和津贴型两种,补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额,被保险人不能获得赔偿;津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金,与医疗费无关,理赔时一般不需要原始发票,且不受补偿原则限制。

理赔最后审核时,就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后、精确计算给付金额,作出理赔结论的过程。

注意,签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核,对核实无误的案件进行审批的过程。

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