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医疗险哪些情况下不赔?理赔要注意什么?

更新时间:2020-09-22 10:32 作者:梧桐树保险网

保险行业经过这么多年的规范,现如今保险公司理赔真的难吗?保监会数据显示,2016年全年各保险公司总保费收入接近3.1万亿,赔付总额超过1万亿的。但我们好像又常常听到周围人说买了XX保险,得了病却没赔多少钱。究竟这是怎么一回事?

医疗险哪些情况不赔?

1、既往病症不保

医疗险合同中通常都有规定,不承保被保险人在合同生效前的任何疾病或症状,这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。因此,有既往症的投保者一定要如实告知,既往症保险公司是不会保障的,投保前一定要注意这一点!

举个栗子:小明投保了一份平安E生保百万医疗险,小明以前长期饮酒患有肝病,后因肝病复发在医院住院治疗后申请理赔。由于肝病属于投保前就患有的疾病,在之前的病历中有记录,因此属于既往症拒保的情况。

2、疾病观察期出险不赔

“观察期”也称之为“等待期”,保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征,或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病,保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观察期,一般观察期为30-90天。

举个栗子:小明于2017年5月1日医疗保险,20天后小明体检确诊胃炎住院。出院后小明申请理赔,不幸的是由于疾病住院的等待期是30天,小明属于在等待期内出险,所以无法获得理赔。

3、“免赔额”内医疗费用不赔

保险公司一般都会对医疗险的的医疗费用理赔采用免赔的规定。也就是说,低于免赔金额的医疗费用是不能获得理赔的。以让投保人自担小额风险的规定,使保险产品保费可以更加低廉。

举个栗子:小王投保了一份住院医疗保险,观察期后的由于摔伤,小王上医疗消毒治疗,花费90元。该产品意外医疗免陪额为100元,所以小王无法获得理赔。

4、非指定医院就医

很多医疗类的保险产品会对就医的医院资格有限制,比如中民保险网上大部分医疗险也都有限制就医要在是二级及二级以上公立医院。提醒各位,一定要注意保单所规定的医疗机构限制,尽量选择指定的医疗机构进行治疗,以免出现拒赔的情况。

5、个人病历错误

病历在医疗险的理赔中是很重要的材料,基本上医疗险的理赔都需要病历资料。如果病历出错就很可能导致理赔失败。常见的病历错误有两种,一种姓名等个人信息错误;另一种就是疾病的描述错误。

在病历出错时,可以找主治医生进行修改,并盖上医生的公章以示证明。

举个栗子:小王在2017年5月1日购买的医疗保险,等待期30天。40天后在医院就诊时,向医生描述病情时因为记错了病发时间,导致医生在病历上写着病发时间在15天前,掐指一算,病发时间在保险等待期内,这样就无法理赔了。

6、按需购买,投保多份要慎重

医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径,不一定是买得越多得到的赔偿就越大。投保者要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质,还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险,保险公司按约定给付保险金,如“住院津贴”,若投保多份,则可以多重赔付;而费用补偿类的医疗险产品,体现的是保险的“最大补偿原则”,不能累计或多重赔付。

医疗险理赔注意事项有哪些?

1、 及时向保险公司报案

医疗保险出险后,建议保户及时拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。

2、 明确社保范围外是否包含

要明确自己投保的医疗保险是否只保医保范围内的医疗费用。在治疗过程中,被保险人要提醒医生尽可能使用医保范围内的药品、医疗器械等,以确保相关费用得到理赔。特别要注意的是,所有门诊发票必须要有对应的病历和明细清单,同时应保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单等,这些都是理赔时必须向保险公司提供的材料。

基本所有的医疗险理赔在理赔过程中都是需要减掉医保已报销范围的。如果是在刷医保卡时已经直接扣除了费用,那就只需打印发票的分割单或结算单就好。如果不是,则需要去当地的社保局进行打印。

3、及时向保险公司提交理赔材料

治疗结束后,请在法定申请时效内(索赔时效一般为两年)提交理赔申请材料。但为了保护自己的权益,避免部分理赔材料失效或散失,建议还是在第一时间向保险公司报案,并提交齐全的理赔申请材料,完成理赔。如果自己收集理赔资料确有困难,也可以请保险公司的理赔人员协助。

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